herb BIP - Urząd Miejski w Dębnie

www.debno.pl

wniosek o udostępnienie informacji


 

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię: ......................... ...............................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................

 

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

 

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

*

kserokopia

*

 

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

? Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

? Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

..................................................... ........................................................

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

 

 

 

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Szymczyk 24-04-2012 14:11
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 24-04-2012
Ostatnia aktualizacja: Anna Szymczyk 24-04-2012 14:12