wniosek o zaświadczenie o prawie do głosowania

                                                                                                                 Dębno, dnia......................................

................................................................

/nazwisko i imiona/

...............................................................

/syn/córka/

...............................................................

/nr ewidencyjny PESEL/

..............................................................

/adres zamieszkania/

Wniosek

Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 7 czerwca 2009r.

                                                                                                      ………………………………..

                                                                                                 /podpis wnioskodawcy -czytelny/